2020학년도 제2학기 학교현장실습 희망조사서

( 제출기한: 2020년 07월 03일 14:00 )

※본 양식은 2020학년도 제2학기 학교현장실습 실습학교 신청을 위해 작성하는 자료입니다. 

(2학기에 학교현장실습을 계획하고 있는 경우, 단체교섭 신청이 불가능하므로 개별적으로 실습학교를 교섭하여야 합니다.)

1. 인적사항

∙ 학   과 :                                  ∙ 생년월일 : 

∙ 학   번 :                                  ∙ 성    별 :  남 (       )    여 (      )

∙  성   명 :                             ∙ 학교현장실습 표시과목명 : 

2. 2020학년도 제2학기 학교현장실습 희망여부

∙ 희망 (            )     ∙ 포기 (            /예정학기:                ) 

∙ 미정 ( 사유:                                                         )

<아래 항목은 2020학년도 제1학기 학교현장실습 희망자만 기입(포기자는 작성 제외)>

3. 실습학교 배정 방법

∙ 개별 교섭(본인 모교 등) (            ) 

4 개별교섭 학교 

학교이름:                            주소지:                                                  0

5. 주소 및 전화번호

 ∙ 실습기간 중의 거주지 주소 : 

∙ 휴대전화 : 

※ 성명, 소속 학과, 성별, 주소, 전화번호가 실습학교에 전달됩니다.

개인정보 수집・이용・제3자 동의서

[개인정보 수집 및 이용 동의] 1. 개인정보 수집·이용 목적: 학교현장실습 실습학교 신청을 위한 목적에 사용 2. 수집하려는 개인정보 항목: 성명, 소속학과, 학교현장실습 표시과목명, 학번, 성별, 주소, 전화번호, 생년월일 3. 개인정보의 보유 및 이용기간: 3년 4. 동의거부 시 불이익: 신청 시 개인정보수집 동의에 대하여 거부할 수 있으며, 동의거부 시 실습학교 신청이 불가능합니다. □동의함     /  □동의하지 않음 [개인정보의 제3자 제공 동의] 1. 개인정보를 제공 받는 자: 학교현장실습 실습학교 2. 제공하는 개인정보 항목: 성명, 소속학과, 학교현장실습 표시과목명, 성별, 주소, 전화번호 3. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적: 학교현장실습 실습 이수를 위한 목적에 사용 4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 및 보유기간: 학교현장실습 신청 및 실습기간 5. 동의거부 시 불이익: 신청 시 개인정보수집 동의에 대하여 거부할 수 있으며, 동의거부 시 실습학교 신청이 불가능합니다. □동의함     /  □동의하지 않음 신청인:                         (서명)

[문의사항: 교직지원센터(A관 302호) ☏02)2287- 5089]